Ivani Lucia Leme - São Paulo ill@terra.com.br

Recomendações para Controle Ambiental relacionado ao Controle de Riscos Biológicos durante a reforma do Centro Cirúrgico do hospital XX

Informação GeralA perturbação ambiental causada ou associada a projetos de construção em serviços de saúde possibilitam riscos de transmissão pelo ar e água para um grande número de pacientes que possuem risco para infecções oportunistas.
Essas atividades aumentam a contagem de esporos de fungos, principalmente de Aspergilus spp em ar ambiental interior, aumentando o risco de infecção associada a aspergilose em pacientes de alto risco.

A presença potencial de poeira e umidade e sua contribuição para infecções associadas às unidades de saúde devem ser criticamente avaliadas antes de planejar qualquer demolição, construção, reforma e reparos (troca de forros e carpetes, passagem de cabos, renovação de fiação elétrica, instalaçao de fiação para novos sistemas de informação, remoção de antigos esgotos, conserto de elevador, etc) em estabelecimentos assistencias de saúde, incluindo também a entrada dos materiais de construção no edifício, saída de entulho, transito de operários, mudanças de equipamentos e mobiliário para outras áreas.

Considerações preliminares

Três tópicos principais devem ser considerados antes do inicio das atividades de reforma, demolição e construção em ambientes de saúde, descritos como:

a) Função da nova estrutura ou área, definido por equipe multidisciplinar e multiprofissional;

b) Avaliação dos riscos ambientais para prevenir oportunidades de doenças de transmissão hídrica e aérea; e,

c) Implantação de medidas de contenção de poeira e umidade durante a reforma ou construção.

Recomendações básicas para a reforma do Centro Cirúrgico

A Comissão de Epidemiologia Hospitalar (NACA e CCIH) recomendam:

Condutas de avaliação de risco por equipe multiprofissional antes da obra;

2) Condutas de avaliação de ventilação relacionadas a instalação de barreiras de construção. Contenção da poeira e umidade gerada durante a obra no hospital requerem estruturas de barreiras pré-fabricadas ou construidas em materiais mais duráveis se necessário e controle de engenharia para limpeza do ar e do local de construção/reparos; Ar ambiental externo não filtrado entrando na área de barreira ou por portas e janelas expõe os pacientes a esporos de fungos.

3) Estabelecimento e manutenção de pressões diferenciais apropriadas para áreas de cuidados especiais (salas cirurgicas, isolamento respiratório,etc);

4) Determinar o Padrão referencial de Qualidade do Ar Ambiental Interior (qualitativo e quantitativo) antes da obra para ser utilizado como sentinela para analisar a necessidade da busca das fontes poluentes ou das intervenções ambientais; e ,

5) Implementar procedimentos de controle de infecção para prevenir disseminação de cocos gram-positivos resistentes a antibióticos e assegurar o cumprimento destes procedimentos, assim como avaliar resultados de cultura para micobactérias não-tuberculose ou fungos para fontes ambientais possíveis.

Recomendações adicionais:

1. Os operários e funcionários da construção devem ser alertados sobre as conseqüências potencialmente catastróficas da intrusão de poeira e umidade nas áreas críticas, principalmente em um Centro Cirúrgico com sistema de climatização e ambientes com pressão positiva como o do Hospital São Paulo. As falhas de fornecimento de água e luz ou do sistema de condicionamento do ar podem prejudicar pacientes, funcionários e equipamentos.

2. Evitar que os operários circulem por outras áreas do hospital. Providenciar serviços essenciais como banheiros e local para alimentação, assim como entrada independente do Centro Cirúrgico para o transito de operários, equipamentos necessários para a obra e suprimentos;

3. O estabelecimento de linhas específicas de comunicação é importante para localizar os problemas (por exemplo, controle de poeira, qualidade do ar ambiental, nível de ruidos, vibrações), contornar contratempos e manter os projetos caminhando para sua finalização;

4. A equipe de controle ambiental pode desenvolver um meio para monitoramento diário da adesão do trabalhador ao programa de controle de infecção, tanto nas unidades hospitalares como nas proximidades do local de construção no periodo de duração do projeto.

Atuação da Comissão de Epidemiologia Hospitalar durante a reforma do Centro Cirúrgico do Hospital XX

1. Serão realizadas amostragens do ar ambiental interior na ala fora da barreira, no ponto mais próximo dela e no mais distal, onde os procedimentos cirúrgicos continuarão a serem realizados. A periodicidade das coletas será determinada pela situação da obra.

Justificativa: A amostragem de ar ambiental interior em serviços de saúde pode ser usada durante os períodos de construção e num período base para determinar a qualidade do ar interno, eficácia de medidas de controle de poeira, ou funcionamento dos sistemas de ventilação e ar condicionado (HVAC) de manuseio do ar via monitoramento paramétrico. Monitoramento paramétrico consiste em medir a performance física do sistema de HVAC de acordo com as especificações do fabricante do sistema. Uma avaliação periódica do HVAC pode dar garantia de ventilação apropriada, especialmente em áreas de cuidados especiais e nas salas de operação (por exemplo, direção do fluxo de ar e pressão, eficiencia dos filtros).

Amostragem de ar também é usada para detectar aerosóis (particulas ou microorganismos). Amostras particuladas (isto é, número total e tamanho de particulas) é um método prático para avaliar a performance do controle de infecção do sistema de HVAC, com enfase na eficiência do filtro em remover partículas respiráveis (<5m m de diâmetro) ou partículas grande para o ar.

Contagem de partículas em um dado espaço aéreo numa enfermaria pode ser avaliada contra contagens obtidas em uma área de comparação. Comparações de uma área interna com outra pode fornecer informações úteis

Além da avaliação da eficiência do filtro, as contagens de partículas podem auxiliar na verificação da eficiência das barreiras adotadas e esforços para controlar a dispersão de poeira da construção.

2. Monitoramento das barreiras: Intervalos ou quebras nas junções das barreiras ou selantes devem então ser identificados e reparados.Este tipo de monitoramento é útil quando houve mudança de barreiras em diferentes periodos de tempo e perimetros de localização durante o projeto.

Em relação à saúde ocupacional, a Conferencia Americana de Higienistas Industriais Governamentais [American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)] recomenda uma média ajustada de valor-tempo limite de exposição de 10 mg/m3 para poeiras incomodas que não contenham asbestos e < 1% de silica cristalina.

Alternativamente, OSHA recomenda limites de exposição permitidos (permissible exposure limits - PELs) para poeiras inertes ou incomodas como o seguinte: fração respirável a 5 mg/m3 e poeira total de 15 mg/m3 . Apesar destes padrões não serem medidos como um aerosol, eles são usados como acompanhamento da qualidade do ar interno em controles ocupacionais e podem ser utéis como critério em áreas de construção..Padrões referenciais adotados

1. Para a avaliação das variáveis biológicas em ambientes climatizados, utilizando indicadores de Qualidade do Ar Ambiente Interior, recomendam-se as Normas técnicas 002, 003 e 004, ANVISA.

O indicador de qualidade de ar interior é a contagem total de bactérias e fungos e não deve ultrapassar os níveis relacionados abaixo:

Variáveis e componentes
Nível 0
Nível 1
Nível 2
Nível 3

Partículas biológicas totais no ar ambiente
< 750 ufc/m3
= 500 ufc/m3
= 200 ufc/m3
= 50 ufc/m3

Legenda:

Nível 0 - Área onde o risco não excede aquele encontrado em ambientes de uso público e coletivo;

Nível 1 - Área onde não foi constatado o risco de eventos adversos relacionados à qualidade do ar, porém algumas autoridades, organizações ou investigadores sugerem que o risco deva ser considerado;

Nível 2 - Área onde existem fortes evidências de risco de ocorrência de eventos adversos relacionados à qualidade do ar de seus ocupantes ou de pacientes que utilizarão produtos manipulados nestas áreas, baseadas em estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.

Nível 3 - Área onde existem fortes evidências de alto risco de ocorrência de eventos adversos relacionados à qualidade do ar de seus ocupantes ou de pacientes que utilizarão produtos manipulados nestas áreas, baseadas em estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.

Observar no Apendice 1 as Variáveis Físicas, Químicas e Níveis de Risco em um centro cirúrgico.

O Valor Máximo Recomendável - VMR, para contaminação microbiológica deve ser de 750 ufc/m3de fungos, para a relação I/E 1,5, onde I é a quantidade de fungos no ambiente interior e E é a quantidade de fungos no ambiente exterior.

NOTA: A relação I/E é exigida como forma de avaliação frente ao conceito de normalidade, representado pelo meio ambiente exterior e a tendência epidemiológica de amplificação dos poluentes nos ambientes fechados.

1.1 - Quando o VMR for ultrapassado ou a relação I/E for 1,5, é necessário fazer um diagnóstico de fontes poluentes para uma intervenção corretiva.

1.2 - É inaceitável a presença de fungos patogênicos e toxigênicos.

1.3. Na vigência de evidências epidemiológicas de eventos adversos específicos em pacientes ou profissionais da área de saúde, causadas pelas alterações ambientais durante a reforma, devem ser avaliados e determinados o grau de comprometimento ambiental, com o objetivo de orientar e controlar as ações de prevenção e/ou correção.

1.4. Devem ser observadas as orientações em relação aos procedimentos de descarte dos resíduos gerados no serviço de saúde, assim como cuidados especiais na retirada e embalagem dos resíduos comuns e entulhos gerados da demolição (evitar formação de poeira e aerossóis).

Apendice 1 - Variáveis físicas, Químicas e Níveis de Risco

CENTRO CIRURGICO

Ambiente
Nível de Risco
Situação a controlar*
Condição#

Sala de Indução anestésica 1 AgB, AgQ -

Sala de Cirurgia 2 AgB, AgQ
Pressão positiva.
Temperatura de bulbo seco entre 18 e 220 C, controlável a critério da equipe médica. Umidade Relativa entre 45% e 55 %.

Sala de Cirurgia Especializada (ortopedia, neurologia, cardiologia, transplante)
3 AgB, AgQ
Pressão positiva.
Temperatura de bulbo seco entre 18 e 220 C, controlável a critério da equipe médica. Umidade Relativa entre 45% e 55 %.

Sala de apoio às cirurgias especializadas
2 AgB
Pressão positiva

Área de recuperação pós-anestésica
1 AgB -

Centro Obstétrico

Sala de indução anestésica
1 AgB, AgQ -

Sala de parto normal
2 AgB -

Sala de parto cirúrgico
2 AgB, AgQ
Pressão positiva.
Temperatura de bulbo seco entre 18 e 220 C, controlável a critério da equipe médica. Umidade Relativa entre 45% e 55 %.

Área de recuperação pós anestésica
1 AgB -

* AgB, Agente Biológico; AgQ, Agente Químico # As informações contidas na coluna Condição estabelecem as principais medidas de controle a serem seguidas, em função do nível de risco