Projeto Riscobiologico.org

Amigos:
Ontem houve um simpósio sobre micobacterioses iatrogênicas após cirurgia videolaparoscópica no CBC/RJ. As informações que vieram de lá são muito importantes e impressionantes (assustadoras!), e vou tentar sintetizar para vocês: Desculpem o e-mail longo, mas é prioridade. Por favor, divulguem para suas listas de cirurgiões e enfermeiros.

1. Infecções do sítio operatório (ISO) por micobactérias de crescimento rápido (MCR) estão sendo registradas ultimamente, ligadas principalmente à cirurgia videolaparoscópica (CVL), plástica (essencialmente inserção de próteses de mama e lipoaspiração). No RJ está ocorrendo um surto, com 156 casos notificados desde março de 2006 (o surto foi verificado desde novembro 2006), originários de 22 hospitais (públicos e privados) em 5 municípios e médicos diferentes, a
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maioria em pacientes de colecistectomia (mas incluindo outros casos, inclusive artroscopias).
Este surto já tem medidas de controle (controladas pela SES e MS), com notificação obrigatória (ficha padrão), diagnóstico específico referenciado a laboratórios (Noel Nuttels) e financiamentos governamentais e tratamento distribuído em unidades referenciadas (HUAP, HUCFF, HUGG, HSE-DIP, IPEC-FIOCRUZ (para o IFF), HUPE, Hélio Fraga). Não foram relatados casos pediátricos até o momento.

2. Estas bactérias (3 tipos até o momento: M abscessus, o principal tipo no surto, M chelonae, M fortuitum) são ubíquas, vivem na água (formam biofilme em encanamentos) e são extremamente resistentes (sobrevivem até em água destilada e concentrações baixas de cloro), mas não resistem ao calor (> 30 oC). Vivem na violeta de genciana, e já houve surtos em cirurgia plástica (nos EUA) desta fonte (precisamos tomar cuidado com as marcações nas hipospádias!). Houve tb um surto nos EUA em que a fonte era o óleo lubrificante usado em instrumentos de CVL e um surto (mal estudado) no Pará com cerca de 300 casos, em 2004, todos após CVL.

3. O QC tem latência grande (de 2-8 semanas até > 1 a Pop), com eritema e drenagem serosa a partir da ferida, dor local, febre baixa ou ausente, evolução para induração/ granulomas palpáveis/ violáceos e fístulas espontâneas. Não responde a antibióticos comuns e drenagem.

4.O diagnóstico é feito por biópsia (= granulomas), baciloscopia e cultura (a cultura leva 5-7d, não é como tuberculose, e deve ser feita a partir da peça de biópsia colocada em soro fisiológico), e a espécie da bactéria é identificada por técnicas de biologia molecular. O TSA é difícil tecnicamente, e é funcamental testar as MIC.

5. Glutaraldeído não basta para livrar os instrumentos deste grupo de bactérias. Há problemas com o tempo de exposição necessário (> 12 h), concentração (ciluída pela inserção de objetos molhados) e contaminação com matéria orgânica (especialmente biofilmes dentro das tubulações longas dos objetos de CVL). Há casos de culturas (+) em glutaraldeído, além de relatos de resistência e seleção de cepas! Ácido paracético é mais aceitável para controle de micobactérias, com tempo de exposição de 1h, custo maior e incompatibilidade com alguns metais.

6. As recomendações de tratamento
O tratamento é controverso, pela falta de evidências de qualidade disponíveis e porque as infecções pós operatórias devem ser consideradas profundas (envolvendo além da pele e TCSC) e o principal agente do surto é o M abscessus, multiresistente.
O proposto pelo MS inclui dois esquemas, fornecidos pelo governo (doses de adultos):
1. todo VO e ambulatorial: claritromicina (500 mg VO 12/12h) + etambutol (1,2 g/d - 3 cp) + terizidona (500-750 mg/d, 2-3 cápsulas)(esta droga é importada). Duração do tto 6 meses (custo tto ~ R$ 4360)
2. todo VO/ IM ou EV: claritromicina (500 mg VO 12/12h) + amicacina (1g IM 3x/semana por 3 meses) + terizidona (500-750 mg/d, 2-3 cápsulas)(esta droga é importada). Duração do tto 6 (custo tto ~ R$ 4150)
3. Monoterapia só pode ser admitida para casos de infecções comprovadamente superficiais. Terapia para tuberculose NÃO é recomendada.

O tratamento cirúrgico (excisão ampla de todos os tecidos afetados - drenagem e debridamento limitado não são suficientes), retirada de próteses e corpos estranhos é bastante deformante, mas fundamental na maioria dos pacientes.

Os pacientes de CVL devem ser sistematicamente monitorados pelas CCIHs por um tempo longo após a cirurgia, para detecção de casos (latência longa).

7. As recomendações para prevenção:
NÃO reprocessar material descartável (lembrar tb portaria ANVISA R126, referente justamente a esses problemas). A sugestão é substituí-los na medida do possível por material permanente, sempre que houver problemas financeiros para substituir os descartáveis.

Artigos reaproveitáveis, por definição, precisam ser completamente desmontáveis (todos os componentes) para limpeza.

NÃO há garantias de que as óticas autoclaváveis não sejam prejudicadas pelo processo caso já tenham sido expostas a desinfecção química anteriormente. A sugestão é consultar os fabricantes.

NÃO usar gelo não estéril ou água corrente em cirurgias.

NÃO usar água corrente para lavar feridas abertas.

A limpeza (= remoção rigorosa de material orgânico e biofilme) é essencial (a presença de material orgânico impede a esterilização, mesmo em autoclave), e não pode ser obtida pelos meios habituais (limpeza manual), especialmente em tubulações longas (foram feitas demonstrções).

Foi sugerido que as lavadoras ultra-sônicas devam ser usadas pelas centrais de material para este fim.
Material de CVL deve necessariamente esterilizado, preferencialmente em autoclave (esterilização rápida emergencial ´flash´ - statim - não pode ser substitutivo rotineiro!). Desinfecção de alto nível NÃO serve, sendo no momento aceita apenas para óticas não autoclaváveis.

8. Os problemas de custos e modificações na logística hospitalar foram amplamente discutidos.

Lisieux

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